□ 仁春付 傅兴中 姜敏 李香君 牟雪梅

城乡居民基本医疗保险是我国全民健康保障的基石，是防范因病致贫返贫、巩固拓展脱贫攻坚成果的关键民生制度。叙永县地处乌蒙山片区，是多民族山区县，受地形复杂、经济薄弱、人口外流等因素影响，医保实施具有鲜明区域特殊性。本文以叙永县城乡居民医保为研究对象，梳理制度实施成效，剖析实践困境，结合山区治理实际，提出本土化优化路径。研究可为叙永县医保提质增效赋能，也为乌蒙山同类县域医保治理提供参考。

兜牢民生底线

医保工作稳步推进

近年来，叙永县城乡居民医保参保规模总体保持稳定，受人口结构、劳务外流、缴费标准调整等因素影响，参保人数保持小幅波动。县域严格落实困难群体参保资助政策，全额代缴特困人员、孤儿保费，定额补助低保、脱贫户等群体保费，依托多部门数据动态比对，实现特殊群体应保尽保。

全县医保筹资规模稳步增长，财政补助占主体，为医保待遇支付提供坚实支撑。医保待遇覆盖门诊、住院、慢特病全场景，大病保险全员覆盖，住院报销占基金支出主体，慢性病门诊报销逐年增长，分级诊疗成效凸显，有效减轻弱势群体就医负担。

叙永县建成县乡村三级医保经办体系，推进“互联网+医保”，实现高频业务线上办理、跨省异地就医直接结算全覆盖，针对老人、留守儿童及少数民族群体提供网格化服务。同时，采用线上短视频、线下村广播与入户宣讲相结合的模式，常态化开展医保政策普及工作，拓宽宣传覆盖面。

正视突出难题

治理短板亟待补齐

医保个人缴费标准连年上调，加重了农村家庭负担。农村居民收入偏低，多人口家庭年度医保缴费支出压力较大，一定程度压缩低收入家庭可支配收入，致使部分居民主动弃保，成为参保人数波动的重要原因。

县域青壮年健康群体普遍存在参保侥幸心理，重缴费成本、轻医保共济保障价值。群众对医保“保基本”定位认知不清，就医报销预期过高。虽然医保保障水平持续提升，但是部分群众因自付费用超出预期产生抵触心理，选择断保弃保，制度认同感较弱。

当前医保宣传多为横幅、链接转发等传统形式，内容同质化、形式化严重。宣传方式未适配外出务工人员、少数民族同胞、留守群众的认知特点，缺乏本土化通俗解读，群众政策知晓度偏低，参保内生动力不足。

偏远乡镇、民族村寨医保服务短板突出，村级经办人员均为兼职，缺乏系统培训、业务能力有限。留守老人等群体不擅长线上操作，线下办事流程繁琐、通勤成本高，基层经办服务难以满足群众便捷就医办事需求。

基层医疗机构设备老旧、药品不足、专科人才匮乏，诊疗能力薄弱。县域内就诊率有待提升，群众多赴外地治疗肿瘤、心脑血管疾病等疑难病症。异地就医成本高、报销比例低，既降低群众参保意愿，也造成医保基金外流。

聚焦短板攻坚

健全长效保障机制

针对群众认知偏差、参保意愿不足问题，构建精准化本土宣传体系。依托县域医保真实减负案例，直观凸显医保兜底价值，破除群众侥幸心理。针对务工人员、少数民族同胞、老人、慢病患者开展分众宣传，精准解读医保政策与断保风险。创新方言宣讲、短视频、院坝宣讲等接地气的模式，利用农闲、赶集日等开展常态化入户宣传，提升群众主动参保意识，稳定参保规模。

完善县乡村三级医保便民服务体系，常态化开展基层经办人员培训，规范业务流程，落实帮办代办服务，实现群众就近办事。深化数字医保建设，推广刷脸结算、床旁结算等便民功能，适配老年群体需求。补强基层医疗短板，加大设备与人才投入，完善分级诊疗机制，提升县域就诊率，遏制基金外流，提升群众参保获得感。

构建医保全流程常态化监管体系，通过飞行检查、专项稽查等方式严查基层医疗机构违规行为。建立医保、卫健、公安、市场监管多部门联动机制，重点排查基层卫生室、异地就医监管漏洞，严守医保基金安全底线，维护制度公信力。

立足城乡居民参保群体差异化需求，推行医保精准化、差异化保障服务。优化农村慢性病患者特药认定、门诊报销流程，减轻长期就医负担；聚焦农村高发大病与疑难病种强化诊疗管控，压降大额医疗支出。严格落实特困、低保、脱贫户等困难群众参保资助政策，兜牢民生保障底线。通过精准施策优化医保运行结构，切实提升各类参保群体的获得感，助力居民医保制度长效可持续发展。