□ 黄黎 本报记者 曾念

5月21日，央视新闻对糖尿病“三师共管”相关工作进行报道，西南医科大学附属医院党委书记徐勇在接受采访时介绍了医院推动三甲医院专科力量与基层医疗服务协同联动、提升糖尿病规范化管理水平的相关实践。

糖尿病是常见慢性疾病，管理的核心难点不仅是降糖，更在于长期、连续、规范的健康干预。对糖尿病患者而言，门诊、住院治疗只是疾病管理的开端，出院后的饮食、运动、血糖监测、用药调整、复诊安排等日常事项，都会直接影响血糖控制效果，关系到患者并发症预防和长期生活质量。

从“三师共管”到“五师协同”

央视新闻报道中提到的糖尿病“三师共管”，是指由内分泌专科医师、中医师、健康管理师共同参与，为患者提供中西医协同诊疗和健康管理的服务模式。

结合区域慢病防控实际，西南医科大学附属医院在此基础上，推出由专科医师、全科医师、健康管理师、营养师、心理咨询师共同参与的“五师共管”慢病服务模式。该模式推动三甲医院医师与基层医师协作、专科团队与社区团队联动，依托信息平台实现上下级医院数据互联互通，为慢性病患者提供个性化的全周期健康服务。

这一模式不仅是诊疗方式的调整，更是服务理念的转变。过去患者往往是“在医院有人管，回到家靠自己”，如今依托专科团队、基层协作和数字化平台，医院将慢病管理从“院内治疗”延伸至“院外管理”，从“单次就诊”转向“全程服务”，让患者在日常场景中也能获得连续、规范的健康指导。

从“院内治”到“院外管”

“很多糖尿病患者在医院期间血糖控制平稳，但回到家后，饮食、运动、用药、监测等环节跟不上，血糖就容易出现波动。”西南医科大学附属医院内分泌与代谢内科主任万沁介绍，糖尿病管理是长期过程，院外的持续干预是控制病情的关键。

为解决糖尿病患者离院后管理脱节、随访不便、异常情况发现不及时等问题，该医院推出糖尿病全病程血糖管理服务，通过“数字化平台+专科团队”的方式，将三甲医院的专业医疗服务延伸至患者家中。

患者可通过动态血糖监测、居家上传血糖数据等方式，将个人健康数据同步至管理平台。医护团队结合患者的血糖变化、饮食运动、用药情况进行综合评估，及时给予个性化指导；当患者血糖出现异常波动时，系统会自动发出提醒，医护人员第一时间跟进处理，降低患者出现低血糖、高血糖及相关并发症的风险。

目前，该全病程血糖管理服务已累计纳管上千名糖尿病患者，围绕血糖监测、异常预警、个性化干预、远程问诊、健康宣教、专业随访等环节，形成了完整的院外血糖管理闭环。针对刚确诊的患者，管理团队帮助其把握早期干预关键期，建立科学的控糖习惯；针对病程较长的患者，团队持续跟踪血糖控制情况，及时调整管理方案，降低并发症发生风险；针对行动不便、复诊困难的患者，通过互联网医院和远程随访，让患者无需多跑路就能获得专业指导。

离院不离医 转变服务重心

糖尿病管理既需要专业医疗技术，也需要长期的跟踪指导，专业团队持续参与患者的院外管理，让“患者离院不离医”从理念落地为实际服务。

慢病防控的核心在于关口前移。西南医科大学附属医院将专科优势、平台优势与基层服务能力相结合，通过健康教育、饮食运动指导、心理支持和连续随访，帮助群众降低患病风险，帮助患者减少并发症、稳定控制血糖，推动慢病管理从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

未来，西南医科大学附属医院将继续发挥三甲医院专科优势，进一步完善糖尿病等慢性疾病的全病程管理服务体系，推动优质医疗资源下沉基层、延伸至院外，为更多慢病患者提供连续、规范、便捷的健康管理服务，让群众在家门口就能获得优质的医疗服务。